Solicitud de Afiliación
TIPO:
TIPO DE SOLICITUD:
FECHA:
DATOS DEL SOLICITANTE
DATOS PERSONALES
APELLIDOS:
NOMBRES:
TIPO DE IDENTIFICACIÓN:
No. IDENTIFICACION:
FECHA EXPEDICION CEDULA:
LUGAR DE EXPEDICIÓN CEDULA:
FECHA NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
NACIONALIDAD:
SEXO:
NUMERO DE HIJOS:
ESTADO CIVIL:
DIRECCION RESIDENCIA:
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
CORREO ELECTRONICO:
BARRIO:
ESTRATO:
TELEFONO RESIDENCIA:
TELEFONO CELULAR:
VIVIENDA PROPIA:
MADRE CABEZA HOGAR:
NIVEL DE ESTUDIO:
OCUPACIÓN, OFICIO O PROFESIÓN:
INFORMACIÓN LABORAL
NOMBRE EMPRESA DONDE LABORA:
CARGO:
SALARIO:
DIRECCIÓN EMPRESA:
DEPARTAMENTO EMPRESA:
MUNICIPIO EMPRESA:
TIPO DE CONTRATO:
JORNADA LABORAL:
FECHA INGRESO:
NOMBRE DE JEFE INMEDIATO:
TELEFONO JEFE:
DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDAD ECONÓMICA:
CLASIFICACION ACTIVIDAD ECONÓMICA (CIIU)::
¿ADMINISTRA RECURSOS PÚBLICOS?:
¿ES UNA PERSONA EXPUESTA PÚBLICAMENTE (PEPs)?:
INFORMACIÓN FINANCIERA
INGRESOS MENSUALES (ACTIVI.PRINCIPAL):
OTROS INGRESOS:
CUALES OTROS INGRESOS:
$
$
EGRESOS MENSUALES:
TOTAL ACTIVOS:
TOTAL PASIVOS:
$
$
$
VALOR APORTE:
TOTAL PATRIMONIO:
$
$
OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA
¿REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA?:
CUALES:
¿POSEE CUENTAS EN MONEDA EXTRANJERA?:
BANCO:
No. CUENTA:
MONEDA:
CIUDAD:
PAIS:
DECLARO QUE NO REALIZO TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA.
FIRMA ASOCIADO
HUELLA
DATOS DEL CONYUGE
NOMBRES Y APELLIDOS:
No. IDENTIFICACION:
FECHA EXPEDICION CEDULA:
LUGAR DE EXPEDICIÓN CEDULA:
TELEFONO RESIDENCIA:
TELEFONO CELULAR:
NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE LABORA:
DIRECCION EMPRESA:
DEPARTAMENTO:
MUNICIPIO:
¿ADMINISTRA RECURSOS PÚBLICOS?:
¿ES UNA PERSONA EXPUESTA PÚBLICAMENTE (PEPs)?:
REFERENCIAS
PERSONALES
NOMBRES Y APELLIDOS:
CELULAR:
PARENTESCO:
NOMBRES Y APELLIDOS:
CELULAR:
PARENTESCO:
COMERCIALES
NOMBRE EMPRESA:
TELEFONO:
FECHA VINCULACIÓN:
FINANCIERAS
NOMBRE ENTIDAD:
TELEFONO:
FECHA VINCULACIÓN:
NUMERO DE CUENTA:
TIPO DE CUENTA:
GRUPO FAMILIAR BENEFICIARIO
NOMBRES Y APELLIDOS
TIPOS DE IDENTIFICACIÓN
No DE IDENTIFICACIÓN
PARENTESCO
PORCENTAJE
DECLARACIÓN DE VERACIDAD Y AUTORIZACIÓN AL MANEJO DE INFORMACIÓN PERSONAL
DECLARO QUE LA INFORMACIÓN PRESENTADA ES VERÍDICA Y AUTORIZO A LA COOPERATIVA CITICALI, O A QUIEN LA REPRESENTE O SE SUBROGUE EN SUS DERECHOS A CUALQUIER TITULO, PARA CONSULTAR, REPORTAR, PROCESAR, SOLICITAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN SOBRE MI SITUACIÓN PATRIMONIAL, COMERCIAL Y FINANCIERA, A LAS CENTRALES DE RIESGO LEGALMENTE AUTORIZADAS, CON EL OBJETO DE QUE COOPERATIVA CITICALI, DISPONGA Y COMPARTA LA INFORMACIÓN Y DATOS NECESARIOS PARA LA EFECTIVA RECUPERACIÓN DE CARTERA, GESTIÓN Y ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO INHERENTE A LAS OPERACIONES DERIVADAS DEL GIRO NORMAL DEL NEGOCIO, AUTORIZACIÓN VIGENTE, HASTA QUE EXISTAN OBLIGACIONES PENDIENTES A NUESTRO CARGO Y A SU FAVOR. DE IGUAL FORMA ME COMPROMETO A QUE LOS PAGOS QUE PERSONALMENTE O POR MEDIO DE TERCEROS HAGA A COOPERATIVA CITICALI, NO PROVENGAN DE ACTIVIDADES ILICITAS, ASUMIENDO LAS RESPONSABILIDADES CORRESPONDIENTES, CONFORME AL RÉGIMEN PENAL COLOMBIANO. AUTORIZO ASÍ MISMO A COOPERATIVA CITICALI, PARA ENVIARME INFORMACIÓN COMERCIAL Y FINANCIERA POR ESCRITO A MI CORREO ELECTRONICO CELULAR REGISTRADO Y/O A LA DIRECCIÓN RESIDENCIAL O COMERCIAL REGISTRADA EN ESTA SOLICITUD. POR SU PARTE COOPERATIVA CITICALI, RESPECTO DE LA INFORMACIÓN RELACIONADA CON LA SITUACIÓN O ESTADO CIVIL DEL ASOCIADO, LIMITARÁ SU USO PARA LOS EFECTOS DEL CRÉDITO Y LAS OPERACIONES COMERCIALES CONEXAS CON SU OBJETO SOCIAL, CON TOTAL SOMETIMIENTO A LA NORMATIVA LEGAL Y REGLAMENTARIA PREVISTA EN LAS LEYES 1266/2008 Y 1581/2012, EL DECRETO 1377/2013 Y LA RESOLUCIÓN 76434/2012 , A EFECTO DE LO CUAL, ATENDERÁ OPORTUNAMENTE TODA SOLICITUD DEL ASOCIADO DIRIGIDA A:
1. CONOCER, ACTUALIZAR, RECTIFICAR LA AUTORIZACIÓN OTORGADA A COOPERATIVA CITICALI, PARA EL USO DE SUS DATOS PERSONALES OBTENIDOS CON LAS FINALIDADES YA EXPRESADAS, O REVOCARLA CUANDO YA NO TENGA SALDOS PENDIENTES DE PAGO.
2. EXIGIR RESERVA DE LA INFORMACIÓN RELATIVA A SU SITUACIÓN Y ESTADO CIVIL, O AUTORIZAR EXPRESA Y EXPLICITAMENTE, SU UTILIZACIÓN PARA EFECTOS CIVILES, COMERCIALES Y/O POLÍTICOS.
ACEPTO:   
DECLARACIÓN DE ORIGEN DE FONDOS
DECLARO QUE MIS INGRESOS Y BIENES PROVIENEN DEL DESARROLLO DE MI ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL. "DECLARO QUE EL ORIGEN DE LOS RECURSOS Y DEMAS ACTIVOS PROCEDEN DEL GIRO ORDINARIO DE ACTIVIDADES LICITAS Y QUE LOS RECURSOS QUE ENTREGO PROVIENEN DE LAS SIGUIENTES FUENTES:
____________________________________________________________________________________________________________________________________.
FIRMA ACEPTACIÓN SOLICITUD DE AFILIACIÓN
FIRMA ASOCIADO
HUELLA
USO EXCLUSIVO DE COOPERATIVA CITICALI
OBSERVACIONES:
FECHA REALIZACIÓN ENTREVISTA:
NOMBRE Y FIRMA DE FUNCIONARIO QUE REALIZÓ LA ENTREVISTA:
NOMBRE Y FIRMA DE FUNCIONARIO RESPONSABLE DE VERIFICACIÓN DE INFORMACIÓN:
FECHA VERIFICACIÓN INFORMACIÓN:
AUTORIZACION OFICIAL DE CUMPLIMIENTO:
AUTORIZACION GERENTE/ REPRESENTANTE LEGAL:
AUTORIZACION MIEMBRO DEL CONCEJO:
DOCUMENTOS ANEXOS
Fotocopia del documento de identificación
Constancia de ingresos (honorarios, laborales, certificación de ingresos y retenciones)
Declaración de renta ultimo periodo gravable
RUT
NOTA: En casos de PEPS anexar soporte de ingresos de los ultimos 2 periodos.
Version Junio 30 de 2019.